麻醉視頻喉鏡優(yōu)勢何在？

 氣管插管是個救命的絕招，但同時也能引起很多危及生命的并發(fā)癥，這就與患者病情嚴重程度、插管前是否充分準備、醫(yī)師插管能力的高低及設備是否精良等有關(guān)。第一項我們無法改變，第二、三項通過正規(guī)培訓及反復實踐可以改善，第四項則指通過更好的設備來充分暴露聲門，從而提高插管成功率。視頻喉鏡就是其中一種。
    視頻喉鏡能改善視野，所以從邏輯上來講，視頻喉鏡（VL）應該比傳統(tǒng)的直接喉鏡（DL）更快、更準、更溫柔。事實上，大多數(shù)研究都得出這樣的結(jié)論，比如 2015 年也是發(fā)表在 Crit Care Med 的一個研究[2] 表明 Gliderscope視頻喉鏡能提升一次插管成功率，2014 年一篇發(fā)表在Intensive Care Med薈萃分析[3] 認為視頻喉鏡能降低困難插管的風險、減少食管插管發(fā)生率、提高一次插管成功率等，而北京朝陽醫(yī)院曾紅教授的研究[4也認為可視喉鏡用于急診危重癥氣管插管時能改善喉鏡顯露分級、縮短插管時間、提高一次插管成功率等。在某醫(yī)學論壇上也經(jīng)常有人感慨：如果有可視喉鏡，那該多好。但同時也有學者認為，這些研究可能高估了視頻喉鏡的能力，因為存在很多偏倚。但這樣的“異樣”的聲音畢竟少數(shù)。
為了明確到底視頻喉鏡是否優(yōu)于經(jīng)典的直接喉鏡，來自美國的 Janz DR 等人做了這個研究，其結(jié)果于上個月發(fā)表在《Critical Care Med》。我們來簡單看看研究過程。
    這是一項隨機、平行、實用性臨床研究[1] ，旨在探討在經(jīng)口氣管插管時視頻喉鏡是否比直接喉鏡更勝一籌。值得指出的是，該研究采用了盲法，這點非常重要。所有的氣管插管都是在Vanderbilt 大學醫(yī)學院的 MICU 里面進行，而操作者是來自呼吸與危重癥病學（PCCM）的醫(yī)生。納入的 150 名患者，隨機分成直接喉鏡組、視頻喉鏡組，分別有 76、74 人。操作者可根據(jù)自己的喜好、習慣等來選擇不同的視頻喉鏡或直接喉鏡。
    觀察的主要終點是“一次插管成功率”，一次插管成功的定義為：一旦置入喉鏡，就能成功地放入氣管導管，期間不能把喉鏡移除咽喉，也不能借助其他道具（除了吸痰和導絲）。次要終點包括插管時間、插管成功前后 2min 內(nèi)的最低 SaO2 等。
兩組患者的基線特征相似，但結(jié)果是這樣的：
與傳統(tǒng)的直接喉鏡組相比，雖然視頻喉鏡組在氣管插管時暴露的視野更好，但兩組的主要終點（一次插管成功率）并無差別（視頻組 68.9%VS直接組 65.8%；p=0.68），對操作者的插管經(jīng)驗等因素進行校正后分析也無差別。一次插管不成功時嘗試二次插管，或者借助替代插管設備。同時，兩組插管成功所花費時間、插管前后最低的SaO2均無明顯差異。該研究結(jié)果就是這么殘酷！
對于我們來說，不管視頻喉鏡能不能提升我們的“戰(zhàn)斗力”，我們首先要做的肯定是加強自身功能鍛煉，所謂打鐵還需自身硬。一方面加強直接喉鏡插管水平，另一方面鍛煉泰山崩于前而面不改色的冷靜和果敢。作為年輕醫(yī)生，筆者對這兩方面的渴望是夢寐以求的。但到底視頻喉鏡是否能提高我們的戰(zhàn)斗力，提高的程度又有多少，需不需要常規(guī)配備它來武裝自己，或者用來應急使用，或許仍需要更令人信服的研究來裁決，畢竟這個鏡子費用不菲。